薛皓医生的科普号

近期，巨野县人民医院脊柱外科顺利地开展了多例脊柱内镜微创手术，该微创技术为单侧双通道内镜技术（UBE），此项手术技术通过2个1.5cm左右的小切口，采取不同位置的入路可以解决颈胸腰椎疾病。从技术难度来说，UBE技术单纯椎间盘突出摘除、腰椎管狭窄单侧入路双侧减压和腰椎不稳减压融合内固定术，难度是逐渐升高的，目前我院脊柱外科已开展镜下微创减压融合固定术，该类手术的顺利开展，标志着我院脊柱外科微创技术再迈新台阶。    案例：李某，男性，50岁，腰疼并左下肢疼痛2年余，加重半月。严重影响生活与工作，多次在外院治疗，均疗效不佳，后就诊于我科，入院诊断：腰椎间盘突出症、椎间孔狭窄症、腰椎不稳。在麻醉科及手术室各位同仁的配合下，采用UBE内镜微创融合技术，顺利为患者进行了手术，术式全称为：单侧双通道入路椎管减压、髓核摘除、椎间植骨融合、钉棒内固定术（UBE-TLIF）。由于采取了单边固定，仅有2个约1.5cm的小切口，骶1行走神经根及腰5出口神经根减压彻底，椎间植骨床处理更高效，增加了椎间融合率，手术全程出血约40ml。术后患者症状改善显著，术后第二天就能下床活动，下肢疼痛症状消失。患者非常满意。 术前术中术后微创切口与传统开放手术切口对比，若是单纯微创治疗椎间盘突出，刀口则更小，并且引流管不用通过另外切口置入。真正能将脊柱开放手术变为微创手术的技术，2017年自国外传入我国并逐渐盛行起来。该技术最大的特点就是能够在保证患者治疗效果的前提下，可以将之前必须开放的脊柱手术微创化，且适用范围广，可以用于复杂椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、神经根性颈椎病、胸椎管狭窄、脊柱翻修的治疗。UBE技术的特点、优势让广大患者真正实现了脊柱手术快速康复的愿望。我们脊柱外科团队一直致力在保证患者疗效的前提下尽可能的为患者实施微创手术，镜无止尽、竭镜所能，从而让患者快速康复，尽早回归正常的生活与工作

UBE技术（单侧双通道脊柱内镜技术），它采用两个通道，一个是内镜观察通道，另一个是操作通道，这是与单孔内镜最大的区别。由于是采用两个通道，一个为观察通道，一个器械操作通道。观察通道一般会用到0°或30°内镜，操作通道可使用常规手术器械。所以操作器械不受尺寸的限制，因而UBE技术一种效率非常高的脊柱微创手术。除了常规的各种类型的椎间盘突出病例，尤其适用于复杂椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、胸椎椎管狭窄、脊柱翻修等复杂病例的内镜微创治疗，而且神经的减压及松解比开放手术更加彻底，创伤更小，康复更快。UBE（单侧双通道技术）的技术特点：1.兼有内镜放大的视野和开放手术灵活的操作；2.应用常规关节镜器械和脊柱开放手术器械；3.创伤小，两个通道切口各约8mm；4.对肌肉损伤较小；5.大大减少了术中透视的次数；6.可以进行镜下融合；7.对椎管狭窄具有独特的优势；8.有内镜操作经验者学习曲线较短。（部分文字来源于网络）

由于对腰椎间盘突出症这个疾病本身认识的局限性，很多突友在治疗腰椎间盘突出症的时候都会进入不同的误区，今天说两个我在门诊最常碰到的。误区一拒绝有创治疗门诊中我经常能够看见那些很重的腰椎间盘突出症患者，他们忍受着巨大的疼痛，来咨询之后，当听到需要手术治疗时，连忙摇头，说坚决不手术治疗。害怕手术做完会瘫痪，或者复发。在这里先给突友们吃个定心丸，得了腰椎间盘突出症不会瘫，不会死，就是痛，这个每一位突友可能都体会过。腰椎间盘突出症手术治疗，也不会使你瘫痪或者死亡(极端情况例外，我从医十多年做腰椎间盘突出手术，从没有过瘫痪或者死亡的病例，但是听说过。手术是有风险的，就像过马路一样，谁都没办法保证意外绝对不会发生，但是一般情况下是安全和风险可控的)。既然得了腰椎间盘突出症，不瘫也不会死，又能忍住痛，为什么还要手术？其原因就是椎间盘突出后会压迫和刺激神经根，我们的神经根是比较娇嫩的，长久的刺激之后神经根就会发生变性坏死，之后此条神经支配的区域便会丧失功能和感觉。而这一过程是不可逆的。对于椎间盘突出症治疗，我建议如果腰椎间盘突出症状已经明显影响到你的生活，生活质量很差，甚至出现了神经功能障碍，还是需要手术治疗，而且首选微创UBE手术。误区二要求彻底治疗门诊和病房还会经常遇到这样的情况，根据医疗专业知识和临床经验，我认为微创椎间孔镜手术是这位患者最好的治疗方式，或者比较好的治疗方式(有的很好的治疗方案价格非常昂贵，我们经常开玩笑说做个手术要放台车到身体里去。)可当术前谈话说到复发几率的时候，患者懵了。“什么？！还会复发？”这是我常听到的一句话。其实突友 们的反应真是非常可以理解，谁都怕复发，希望有一劳永逸的方法来治疗疾病，从此远离疾病，不再腰突。作为医生我也希望用这样的方法来为大家提供治疗，但是理想很丰满，现实太骨感，这么理想的治疗目前还没问世，只存在于科幻电影以及医疗科学人员的畅想中。任何疾病都需要遵循阶梯治疗原则。椎间盘突出是一类退行性改变，是人体衰老退变所必经的过程，单纯髓核摘除可以让95%的病人解除疼痛数十年(国内外大量实践已经证明这点，毋庸置疑！)，您说这是彻底治愈吗？如果您一定纠结于那3-5%，那是不是连大街都不要走了？因为如果你在医院急诊科待着，每天您都会碰到在路上被车撞的或自己摔倒而送到医院的病人。利益与风险共存是一个常识。保守治疗风险小，疗效低，复发率高。手术治疗风险大，疗效也好，复发率也低。任何治疗都有风险，只是概率大小的问题，无论选择那种治疗，除了期待治疗带来惊人的效果，对于可能的产生的并发症和实际疗效也应该有一个理性的思想准备！曾经“莆田系”闹得很火，很多人都会关注。这里也提醒一下打击不要相信某些电视广告上关于腰突个例治疗方法的宣传，比如某人如何严重，经过一个什么方法就治愈了，这不是科学的。保守治疗只要疗程足够长，几乎对每一个不太严重的腰椎间盘突出症患者都有效，就像感冒不管采用什么办法，只要您能坚持1个月，大部分都会自己好一样(当然不包括严重的感冒肺炎等)。但是只要停止用药，很可能很快就会复发，而这一类的药物很可对胃肠道有很大的副作用，经常有病人会说花一块钱止痛，要花10块钱治胃病。因此对于选择什么样的方式治疗腰椎间盘突出症，您不能光看广告，或者上百度。您需要专业的医疗团队为您提供最适合的治疗方案。(部分内容来源于网络)

仰卧起坐是锻炼腹肌的常见方式，是我们在小学时代就已掌握的体育运动。仰卧起坐时，训练者会屈腿平躺在垫上，双手放在枕后，起身时，上身尽量抬起，以至腰椎完全离开地面，甚至肘关节碰触膝关节为止。然而，读者有没有发现当做完动作后常常会觉得腰背酸疼不舒服。这到底是什么原因呢？原来，我们正常成人的脊柱，正面看应该是笔直的，四周有坚强的韧带和肌肉附着。侧方看却是弯的，有颈、胸、腰、低四个弯曲。其中，颈曲前凸、胸曲后凸、腰曲前凸、低曲后凸。医学上称为。脊柱的生理曲度。脊柱的曲度存在使脊柱如同一个大的弹簧，增加了脊柱缓冲震荡的能力，维持脊柱的平衡，保护内脏器官。脊柱与周围的韧带、肌肉密切配合，协同作用，使脊柱能灵活自由地后伸、前屈、左右侧弯和转体。然而，动作到位的仰卧起坐需要反复屈颈弯腰，背部肌肉群负荷很大，锻炼结束后容易肌肉酸痛；更重要的是，腰椎正常状态下向前凸的，腰椎间盘的前缘厚后缘薄，在做仰卧起坐等向前弯腰的动时，可使椎间隙前缘间隙变窄，后缘增宽，使椎间盘后部压力增大，如果长时间来回反复折腰，可导致椎间盘向后突出，压迫神经可造成腰部、下肢酸麻胀痛。此外，仰卧起坐中，长时间的屈颈也容易引起颈项肌劳损和颈椎损伤。因此，对于仰卧起坐，我有几点建议：1.强烈不推荐两腿伸直状态下的仰卧起坐。许多运动专家研究指出，这种锻炼姿势会在脊椎产生3300牛顿的力，与腰背伤有很高的相关。因此，这种锻炼方式非但无效，而且有害。2.可做基本式仰卧起坐：上身平躺，两腿弯曲，用腹部的力量抬起头部和肩部；或者行卷腹运动：卷腹只涉及躯干活动，跟仰卧起坐的区别在于，动作时只是头部和胸椎离开地面，腰椎平贴地面，形成躯干弯屈的动作，增加腹部肌肉的参与。3.对于经常体育锻炼、背部肌肉发达的人群来说，适度的仰卧起坐有助于增强腹部肌肉的弹性，消除腹部多余的脂肪，增强腰椎、颈椎肌肉群的韧性都有很好的效果。但有几个细节要注意：1做好热身，2掌握速度，③要注意气息吐纳导引，④做完后要注意调息。4.久坐不动的上班族最不适合做仰卧起坐。因为，长时间久坐不动，尤其是低着头、弯着腰，已经让颈椎和腰椎承受了较大的压力，而仰卧起坐主要依靠腹肌的力量，把上半身带动起来。做完整个动作，会让原本已经“受伤”的颈椎、腰椎又一次受到压迫，加重其受损程度。因此，仰卧起坐不适合久坐的人。建议其可以行“小燕飞”或“五点支撑”。5.患有腰椎间盘突出的患者尽量不要做仰卧起坐。如果非得做仰卧起坐，那么建议在做仰卧起坐的过程中减小仰卧起坐动作的幅度，比如做半身的仰卧起坐。动作过程中要轻柔缓慢，切忌动作过程中快速、突然发力。6.俯卧撑、平板支撑等动作都能增强腹肌，同时也能锻炼到腰肌，没必要过分做仰卧起坐。（文字转自首钢刘正，图片来源网络）

巨野县人民医院骨三科 薛皓 在现代微创化医疗飞速发展趋势下，我们科室应用微创手术为臀肌挛缩病人解决了病痛。手术比较成功，患者及其家属非常满意。 这就是近期巨野县人民医院骨三科开展的微创手术：关节镜下射频汽化松解治疗臀肌孪缩症，手术效果良好。与传统的大切口松解手术相比，创伤小、恢复快、基本不留刀口疤痕，病人满意率高。 患者为一刚结束高考的学生，男，17岁，症状符合臀肌孪缩症的所有临床表现：不能跷二郎腿，不能交腿，屈髋内收活动受限，双膝并拢下蹲受限，伸屈髋活动有弹响，走路呈“鸭步”步态。近两年双髋出现疼痛，活动后加重。患者感觉身心均深受困桡。经过多方就诊比较，选择了来我院接受微创治疗。 患者明显并拢下蹲受限，不能正常跷二郎腿。 　　微创关节镜下射频汽化松解术:射频汽化在关节镜的应用，被国际上视为关节镜手术器械上的一次革命，具有切割和清除软组织瘢痕的功能，而且具有止血作用。 1.创伤小，术后反应轻。 2.可早期功能练习防止关节粘连。 3.有利于功能恢复。 4.可替代传统的开发手术。 术前标记挛缩带及入口 术中镜下挛缩带的暴露及射频汽化切割松解 术后疗效: 微创刀口与切开刀口对比！ 双拢下蹲及跷二郎腿明显改善 　　患者术后第一天即可下地活动锻炼，术后3天即患者术后第一天即可下地活动锻炼，术后3天即可出院，上面是患者术后第1天及术后第3天的活动情况，相信患者随着锻炼的进行，双下肢功能会越来越好，越来越满意。 巨野县人民医院骨三科 薛皓

什么是保守治疗，保守治疗是相对外科治疗方法的总称。狭义的保守治疗仅仅包括：非手术治疗。广义的保守治疗包括：非手术治疗、介入治疗、理疗、手法治疗等。保守治疗就是以“时间”换“和平”。由于人体有一定程度的自我修复能力，在突出或者突出症状不严重的前提下，经过一段“时间”保守后，身体的临床状况可以慢慢好转。这是保守治疗的基础。腰腿痛的患者分三类，1、需要外科手术的；2、不需要外科手术的；3、可以选择手术或者不手术的患者。一、需要手术的患者：1、马尾神经损伤症状；2、严重的坐骨神经痛，VAS评分大于6分3、椎管狭窄单侧下肢或者双侧下肢麻木影响生活。4、腰椎滑脱出现了坐骨神经痛或者椎管狭窄症状。具体的手术方法可以个体户选择微创内镜手术、小开窗手术、融合固定手术。二、保守治疗的患者：1、没有坐骨神经痛症状；2、有坐骨神经痛症状短期观察症状缓解；3、影像学不严重没有坐骨神经痛症状，有焦虑抑郁倾向的患者。三、可以保守可以手术的患者：1、坐骨神经痛症状在5-6分之间；2、影像学严重，临床症状没有达到6分者；3、影像学严重，疼痛症状没有达到6分，有怀孕计划的女性患者。保守治疗（改变生活方法）：佩戴腰围，卧床休息。避免剧烈体育活动甚至任何体育活动、减少家务劳动甚至任何家庭劳动。避免弯腰动作，避免做引起腰腿痛症状的任何动作。手术治疗建议：UBE微创手术可以解决大部分脊柱疾病，手术难度较大的可以开放手术治疗，大都有不错的疗效。端正对腰腿痛疾病以及对人类身体的看法。上一个生命轮回图，帮助大家理解人类从胚胎、出生、成熟、衰老、死亡的过程。让大家可以认识个人生命的自然转归。谁都愿意自己最后是一个寿星老，传统的寿星老是长胡子、光头、弯腿、罗锅、笑呵呵拄着手杖的老人。但是现实的老寿星大多是坐着轮椅，忍受各种衰老性疾病折磨的老人家。

先天性肌斜颈是指胸锁乳突肌的先天性单侧挛缩，导致头和颈的不对称畸形，头倾向患侧，下颌转向健侧。是一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩、颈部向同侧偏斜的畸形。严重影响了患者的头颈部自然美与对称美，身体上带来了病痛，尤其对青少年患者心理上造成了很大的阴影。对保守治疗无效者，传统上采用外科开放手术胸锁乳突肌切断、松解术。 在现代微创化医疗发展推动下，我科对保守治疗无效的斜颈患者在关节镜下采用射频汽化胸锁乳突肌附着点切断松解术治疗斜颈。 微创整形治疗优点：创伤小、不留瘢痕，且达到“三美（局部美、体形美、身姿美）一体”的先天性肌斜颈治疗方法，麻醉只需局醉，但小儿需要附加全麻。效果优于其他手术治疗结果。 肌性斜颈典型表现： 　　现分享病例:此患者女性，29岁，自幼出现右侧斜颈症状，入院之前未做过治疗，一直深受此病之扰，生活上感觉很大的不便。主要症状：头颈部向右侧歪斜，头左倾受限。右侧胸锁乳突肌挛缩带明显凸起于皮下，按压无弹性。下颌转向健侧。颜面变形：由于头部旋转，致双侧面孔大小不一健侧丰满呈圆形患侧则狭而平。患侧眼外角线至口角线变短。患侧肩部高于健侧。上述症状且随年龄增加而日益明显。 术中 术后疗效:术后第1天与第2天，基本无疼痛。 　　传统开放手术：创伤大，瘢痕影响美观，且术后容易粘连导致斜颈复发。以下为搜集的开放手术相关图片。 　　患者术后1-3天即可出院，术后处理：术后颈部颈托制动3-6周，晚上休息时可去除，每日向过度矫正方向作自主活动。 巨野县人民医院骨三科 薛皓

胫后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD），PTTD又称为成人获得性扁平足。虽然是胫后肌腱疾病，但是伴有多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变。足弓韧带不能支持足弓，之后肌腱功能出现异常，两都造成了足部的畸形。后期改变中畸形造成足部的疼痛无力。胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一，位于趾长屈与拇长屈肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面，主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方，此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨，另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部，行走时支持足的内侧柱。1.病因与病理PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史，发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变，并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。胫后肌与胫后肌腱是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后，伸长，渐渐失去内翻力量，在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量，内侧韧带应力增加，如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损，功能丧失，造成平足。如果一开始韧带就被损伤，那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情况先出现，都会导致足弓塌陷。平足出现后，跟骨外翻，跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时，跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的力量成为造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度，因为腓肠肌出现挛缩，需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现，包括第一跖楔关节与舟楔关节。PTTD的分期Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形 A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷 B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位Ⅳ期，由于三角韧带的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置2.病史、临床表现和查体由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史，疼痛位于胫后肌腱，在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛，患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看，可以见到提踵时足部内翻。部分患者，主诉疼痛，无力，但可以完成提踵试验，并且不伴有内翻。此外查体时从患者跟骨后方观察，可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”，系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”，患者前足外侧踩一个高为2cm的木块，如果此时患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么说明患者处于Ⅱ期，畸形还属可复性病变。随着疾病的发展，内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻，或是可发现足部无力，足弓变柔软。随着畸形发展，骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时，患者有更严重的平足畸形，有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎，纵向的撕裂或完全断裂。胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。3.治疗第Ⅰ期 手术指征与禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月，保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更长的时间，以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL，或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗，而且术后功能不佳。患者有进展性的疼痛和畸形时，考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长，还有一定的内翻能力，造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时，可以行退变组织切除，从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，以减轻胫后肌腱移位术后的应力，避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构，改善跟腱提踵的内翻活动。评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时，MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度，部分患者可能没有撕裂与退变，只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗，必要时行腱鞘切除术。手术治疗腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口，显露肌腱，探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分常见于内踝高度，所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方，距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长肌腱与屈趾长肌腱有相连部分，在足底部形成Henry结节，术中探查如果没有此结节，需行两肌腱缝合。术后护理非负重石膏固定4至6周，6周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。预后与结果Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正，通常不会出现畸形进展。因为多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复，多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。并发症可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位，正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期 手术指征与禁忌此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展，手术治疗会很复杂，术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情发展，并且要定期随访。手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变，患者足弓中度旋前，伴轻或中度的跟骨内翻，距骨舟骨轻度的半脱位时，手术行跟骨截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体，注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。对于有严重外翻，距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者，治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形，最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行，跟骨近端的外侧柱延长（Evan手术）愈合较好，较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明，Evan手术后患者很少需要再次行融合手术治疗。术后护理无论是Evan手术还是跟骰关节融合术，外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后，患者8周到10周可以换石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周，8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼，以及足趾力量练习。预后与结果Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好，没有完整的内翻力量，但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是足内侧、外侧无力，但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差，但是只要进行适当的矫正，结果还可接受。术后患者经常感到足外侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好，可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬，最佳的对位对线。除了Ⅰ期患者并发症以外，Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以继续制动，但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。第Ⅲ期 手术指征与禁忌征患者有明显的畸形但是没有疼痛，可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望，也要列入手术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动，步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面，过长时间的行走都对距舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术，必需有一个维持患者行走的补救方案。如果患者足的畸形完全僵硬，那么在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形，这个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。术后护理，8周内禁负重，X线检查足的位置与骨愈合情况，条件允许再开始4周的部分负重，12周拆去石膏。制动靴内4周，再转为普通鞋。预后三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好，不过进行体育运动还是会受限。包括跑步也会受限。并发症后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与前足的位置，能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三关节融合术后三角韧带应力增加，韧带劳损，距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜，那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足的对线，术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。第Ⅳ期 手术指征与禁忌Ⅳ期患者的手术治疗选择有限，大多数的患者术后不能纠正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后，踝关节水平出现进行性畸形很大，随着畸形的进展，大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术，患者术后活动受限，因此只对活动能力已经很小的患者进行此类手术。少数患者活动性的畸形，但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形，手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正，但是手术不能控制踝穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建，短期的手术结果尚可。术后行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者术后至骨愈合期间禁负重。约8周，之后穿一个靴形的支具，由于患者踝关节不能活动，穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。预后术后患者活动受限。不过患者术后也可蹒跚行走，患者不能过多的走动，最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韧带，可行踝关节置换。

肘关节是应力由手、前臂传导至肩、躯干的重要枢纽，主要运动方式有屈曲、伸展，以及结合前臂运动的旋前、旋后动作。多数人的肘关节正常屈曲角度约主动135°—160°，被动140°—170°；伸直角度主动被动均约-10°—0°；旋前角度约主动80°，被动90°；旋后角度约主动80度，被动90°。我个人认为：对于肘关节来说，屈曲功能最为重要，如果屈曲功能受限，日常生活中很多事情诸如吃饭、梳头等是无法自行完成的，因为根本无法让自己的手接近自己的嘴或后脑，其他一些事情也是同样道理，一般来说，只有主动角度达到130以上，才能够完成上述类型的动作。其次重要的功能就是肘关节及前臂的旋后功能，即上身直立，肩关节自然下垂，屈肘90°，手腕固定，手心转向上的动作（以两侧同样姿势，手心相对为旋转动作的中立位）。可以想象，如果不能充分旋后，在做洗脸这一类动作时，即使屈曲功能正常，也不能把水捧在手心里送到脸上，这样一来生活依然不能充分自理。只有把主动旋后角度练至60°以上，才能完成这类动作。再次就是伸直功能了，伸直受限如果大于40°，在穿衣时上肢不太容易套入袖子，而如果伸直受限没到这个程度，基本上还是美观性的问题（个别因工作需要务必完全伸直的患者除外），所以把伸直功能的地位放在第三位。在肘或前臂损伤中，如果需要制动，通常在旋前位固定，所以旋前功能很少出现问题，在此赐其最低的地位。综上所述肘关节的功能性角度应该是：屈曲主动130°，伸直主动30°，旋后主动60°，旋前主动60°。肘关节活动性一旦受限，功能练习相对其他关节来说更加困难，关节显得十分脆弱， 图2：这是另一种方法，适用于屈肘角度超越90°以后。如图所示，患者坐在床边或桌边，前臂顶在床沿，用身体前倾来增加肘关节的屈曲角度，由于躯干力量较大，还要控制好前倾的力度，保证安全。如果在活动中感到不适，也可以在前臂与床沿之间垫一个垫子，减少可以避免的不适感。通常每次练习在2-3分钟，间隔不超过半分钟，连续进行15-20分钟\组。 2． 旋后坐在桌边，肩关节放松，屈肘（必须），前臂平置桌上，手握一长柄重物，让其在重力的作用下向外倾倒。抓握时注意避免过度用力，抓住即可，此时仅有涉及抓握的肌群发力，但是并不影响旋转肌肉的放松。如果旋转受限严重，也可以适当用健侧手协助重物向外倾倒。这个动作对整个肘关节刺激较小，可以适当延长练习时间，如果由其引发的 3． 伸展如图，患者平躺在床边，患肢前臂伸出床外，在前臂远端施加负荷，充分放松，尽量坚持15-20分钟，1-2次每天，为了舒适，在肘关节下方可以加设垫子。特别注意，伸直练习由于同屈曲练习方向相反，需要互相间隔3-4个小时进行。 4． 旋前如图，动作和旋后练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。 在肘关节的功能练习过程中，总体上看肘关节喜冷不耐热，冰敷是最重要的控制炎症的手段，但是热敷并非人人适合，时时适合。在进行热敷以及其他相关热疗前，要观察关节处皮温是否已经偏高，如果皮温高于正常水平，严禁一切具有热效应的治疗手段，此外肘关节处严禁按摩。再次强调，肘关节活动性练习要控制好活动量，不能过量练习，也尽量避免暴力操作。尤其对于骨折、脱位等严重损伤的患者来说，运动量的设置尤为关键，此外冰敷和休息也是必不可少的，一定要避免在练习时造成重复损伤，进一步加重对组织的破坏。在练习过程中，如果出现疼痛持续不消、关节皮温明显增高、肿胀、僵硬等症状，一定要及时到医院复诊，并通过验血、超声诊断、CT、X光等手段监控骨化性肌炎的发生。

一、术后常见症状1. 后方疼痛现在前交叉韧带重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。这种疼痛较轻或仅有压痛，一般在术后1周左右出现，会持续3-4周。2. 体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。3. 关节肿胀前交叉韧带重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。4. 内踝淤血重建前交叉韧带取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。5. 皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。6. 行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。 二、康复时的常见问题及注意事项1. 支具佩带北医三院运动医学研究所的前交叉韧带术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。2. 屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。3. 学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。4. 静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：1.静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），一般推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。2.静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！3.膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。4.静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。5.练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。6.静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。7.练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。5. 关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是前交叉韧带重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。6. 肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便获得及时的应对措施。 运动医学的手术患者在术后基本上都会经历一个康复过程。我的体会是患者和医生的及时、全面、有效的交流最为重要。患者如果不能及时提供信息或者医生获得信息不全，对康复进程都会带来不好的影响。医生不是患者，当然也就不能体会到康复进程中的点点滴滴，所以有效的沟通是相辅相成、互相提高的过程。